IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA: ......................   

ADRES UCZESTNIKA:...............

OŚWIADCZENIE  

1. Ja niżej podpisany ……………….....................………….…............. oświadczam, iż:

1. zapoznałam/łem się z rodzajem zajęć ruchowych orgaznizowanych  przez Stowarzyszenie Gnieźnieński Uniwersytet Trzeciego Wieku [dalej: Stowarzyszenie];
2. według mojej wiedzy i przekonania mój stan zdrowia pozwala na uczestnictwo w zajęciach ruchowych organizowanych przez Stowarzyszenie;
3. według mojej wiedzy i przekonania nie mam żadnych przeciwwskazań zdrowotnych, które mogą utrudniać lub uniemożliwiać mój udział w zajęciach ruchowych;
4. zdaję sobie sprawę z podwyższonego ryzyka ewentualnych urazów, na które jestem narażony/a w trakcie zajęć ruchowych, w szczególności z uwagi na mój wiek;
5. biorę udział w zajęciach ruchowych na własne ryzyko i na własną odpowiedzialność;
6. zostałem poinformowany przez Stowarzyszenie o zagrożeniach dla mojego zdrowia wynikających z uczestnictwie w zajęciach ruchowych;
7. zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić Stowarzyszenie o ewentualnych zmianach w zakresie oświadczeń, o których mowa w pkt. 1 ust. 2) i 3).

2. Oświadczam, iż zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w tym wizerunku w związku z realizacją celów statutowych i budowaniem dobrego wizerunku przez Stowarzyszenie.
3. Oświadczam, iż zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalanie mojego wizerunku oraz nieodpłatne rozpowszechnianie mojego wizerunku w przestrzeni publicznej i w mediach w związku z realizacją celów statutowych i budowaniem dobrego wizerunku przez Stowarzyszenie.
4. Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana, że mam prawo dostępu do treści moich danych osobowych, prawo ich poprawiania oraz żądania ich usunięcia. 
5. Oświadczam, iż zapoznałam się z klauzulą informacyjną dotyczącą zasad przetwarzania moich danych osobowych przez Stowarzyszenie.
6. Oświadczam, że zapoznałem się treścią Regulaminu zajęć ruchowych i wycieczek Stowarzyszenia, rozumiem wszystkiego jego zapisy i akceptuję ten dokument w całości.

Gniezno, dnia .....                                                                               ...........................................